رضایت مفقودی چک

درتاریخ زیردردفتر حاضرگردیدند: آقای --------------------------------------------  . وسپس اظهارداشتند تعداد ------- فقره چک بشماره سریال -------- عهده حساب جاری شماره ------------- بانک ------ شعبه ----------- کد -----------  ازطرف خانم -------------------------- صادرکننده ،دراختیاراینجانب بوده ومفقود شده است ومن تمامی حقوق مربوط به چکهارادریافت نموده وادعا واعتراضی ندارم ، درصورتیکه ثابت شود چکهای یادشده متعلق به اشخاص دیگراست وضرروزیانی متوجه اشخاص شود ، خودوصادرکننده متضامنا مسئول و متعهد جبران خسارات احتمالی هستیم.

همچنین: خانم -------------------- . با اعلام اینکه چک توسط وی صادرشده با قبول مسئولیت تضامنی درقبال ادعا وحقوق اشخاص دیگر این سند راامضاء نمودند.