اینجانب ........................ذینفع پرونده شهرسازی به شماره ........................جهت قطعه زمین به مساحت ............................متر مربع واقع در
شهر قدس .......................................................................که در حال اخذ پروانه ساختمانی می باشد ضمن حضور در دفتر خانه با کمال صحت و سلامت به موجب این سند متعهد می گردم:
1- پس از دریافت پروانه ضمن رعایت مفاد پروانه، کلیه نخاله و مواد حاصله از گودبرداری و یا تخریب ابنیه موجود را با هماهنگی معاونت خدمات شهری شهرداری با هزینه شخصی خود به محل پیشنهادی شهرداری حمل و تخله نمایم در غیر این صورت شهرداری اجازه دارد از ادامه عملیات ساختمانی جلوگیری نموده و بنده حق هرگونهه ادعا در این خصوص را از خود سلب می نمایم.
2-از آنجایی که به موجب تبصره 1بند 2ماده 55قانون شهرداری ها ، سد معابر عمومی و اشغال پیاده روها و ... برای کسب و یا سکنی ویا هر عنوان دیگر ممنوع است لذا متعهد می گردم عین مفاد قانون موقوم را رعایت نمایم . در غیر این صورت چنانچه خساراتی اعم از مالی به اشخاص وارد گردد تمامی عواقب و مسئولیت و پاسخگویی بدان در مراجع قضایی وادارای وجبران خصارات وارده بر عهده اینجانب می باشد . مضافا به شهرداری اجازه میدهم تا راسا مصالح و اموال بنده موجد در سطح معابر را جمع آوری نموده و بنده حق هرگونه ادعایی را در این خصوص از خود سلب و ساقط می نمایم.
3- قبل از شروع هرگونه عملیات به شرح فوق ومفادپروانه ساختمان ماخذه نسبت به نصب تالوی مشخصات فنی ساختمان در محل مناسب اقدام نمایم.
4-علاوه برحصار کشی کارگاه ساختمان، گودبرداری ساختمان را با رعایت مقررات ایمنی انجام دهم.
5- ضمن رعایت حریم خطوط انتقال نیرو و رودخانه و آنها رادر صورت برخورد با لوله های تاسیساتی علاوه بر توقف ادامه عملیات گودبرداری و ساختمانی فورا مراتب را به مهندس ناظر و شهرداری اطلاع دهم.
6- ساخت وساز صرفا برابر مفاد پروانه ساختمانی البته با رعایت مقررات ملی ساختمان قوانین شهرداری با نظر مهندس ناظر معمول گردد.
