*

تعهد واردات داروی دامپزشکی

اینجانبان متعهدین فوق الذکر اظهار و گواهی مینماییم که در کمال صحت سلامت و با علم و آگاهی و اطلاع کامل از مفاد آیین نامه اجرایی بند (ز) ماده 3 و مواد 7 و 8 و 9 قانون سازمان دامپزشکی کشور ، مصوب 1392/04/19 هیات محترم وزیران ، همچنین قانون ممنوعیت تصدی بیش از یک شغل مصوبه 1373 مجلس شورای اسلامی و با آگاهی از مفاد ماده قانون ارتقاء سلامت اداری و مقابله با فساد مصوب 1378/02/29 مجلس شورای اسلامی ( با اصلاح و تایید مورخ 1390/08/07 مجمع تشخیص مصلحت نظام) و با رعایت کامل سایر قوانین ، آیین نامه ها و دستورالعمل های جاری مرتبط با فعالیت این گواهینامه و مقدم دانستن منافع ملی و مصالح عمومی و اجتماعی بر منافع فردی شرکت و مدنظر داشتن اصل صداقت و امانت و وفای به عهد و حسن انجام کسب و کار و با رعایت ملاحظات زیست محیطی و امنیت زیستی ، نسبت به انجام فعالیت  موضوع گواهینامه ثبت و صدور مجوز  ورود محصول آماده مصرف آنزیم مبادرت ورزیده و در این راستا خود را متعهد به انجام و تحقق موارد زیر می دانیم:
1- کلیه مسئولیت های اعلام شده بعنوان دارنده گواهی مطابق ضوابط دستورالعمل ثبت و صدور مجوز ورود دارو و مواد اولیه داروهای دامپزشکی ابلاغی سازمان دامپزشکی کشور را پذیرفته و در صورت تخطی از آن کلیه تبعات ناشی از تخلفات اعلام شده در آن خصوص را می پذیریم.
2- اطلاعات مندرج بر روی برگه های اطلاع رسانی با مفاد گواهی اخذ شده مغایرت نداشته و نخواهد داشت و هرگونه تغییرات در فرمولاسیون ، بسته بندی و برچسب (لیبل) و غیره اعلام شده در دستورالعمل مذکور مستلزم کسب موافقت سازمان و صدور گواهی جدید بوده و برابر آن اقدام می نماییم.
3- در صورت نیاز به جمع آوری ، گزارش فراخوان (RECALL) را بموقع و در اولین زمان به سازمان ارائه نماییم.
4- سازمان مجاز است نسبت به نمونه برداری و ارسال آن به آزمایشگاه های مورد تایید خود اعم از داخل یا خارج کشور اقدام نماید و پرداخت هزینه های آزمایش و معدوم سازی را تقبل می نماییم.
5- چنانچه سازمان وردات دارو و مواد مصرفی در امور پزشکی را دارای اثرات زیانباری برای سلامت انسان ، حیوان و نباتات تشخیص دهد مجاز است مجوز صادره را برای مدت مشخصی که اعلام مینماید ، لغو نماید.
6- در صورت تغییر افراد نام برده در بالا و یا اعضای هیئت مدیره ، مراتب در اسرع وقت به سازمان دامپزشکی اعلام میگردد.
7- نامبردگان فوق متعهد گردیدند در خصوص مدت اعتبار گواهی ثبت نسبت به تمهیدات لازم جهت بازدید از سایت تولید برابر دستورالعمل ثبت دارو اقدام نمایند. این تعهد مبتنی بر اطلاعات اختصاصی بشماره کد ثبت ********** محصول آماده مصرف و براساس مقررات و ضوابط اعلام شده  توسط سازمان دامپزشکی کشور جهت ثبت در فهرست مجاز اقلام دارویی دامپزشکی صادر گردیده است و قبول هرگونه درخواست جهت واردات (ثبت سفارش) محصول فوق بدون رعایت این تعهد نامه امکان پذیر نمی باشد.

تعهد توریستی

به تاريخ بالا حاضر دفتر گرديدند: ***** با مشخصات فوق الذكر داراي پاسپورت شماره ***** و پس از حضور بموجب اين سند تعهد نمودند مبني بر اينكه به عنوان تروريست به كشور كوبا سفر مينمايم و در طول مدت اقامت در كشور كوبا هيچگونه اقدام غير توريستي انجام نخواهم داد و در تاريخ ذكر شده در ويزا به ايران بازخواهم گشت.

وکالت بهره برداري از مراتع به منظور چراي دام

مراجعه به سازمان جنگلها ،مراتع وآبخيزداري كشور ،اداره كل منابع طبيعي وآبخيزداري وادارات تابعه وساير سازمانهاي دولتي ودرخواست اجراي بند 51 دستورالعمل ضوابط وشرايط بهره برداري از مراتع به منظور چراي دام وانجام كليه مراحل قانوني واداري در خصوص پروانه مرتعداري (چراي دام) در رديف شماره *** شناسنامه مرتع، در مرتع ييلاق *** به پلاك **** اصلي واقع در بخش *** تبريز به تعداد *** واحد دامي مجاز كه بنام موكل ميباشد و درخواست صدور پروانه جديد بنام وكيل براي مراتع مذكور وانتقال تمامي اختيارات حاصل وناشي از آن پروانه مرتعداري (چراي دام ) به خود وكيل در صورت صدور مجوز از ناحيه اداره كل منابع طبيعي آبخيزداري استان .
حدود اختيارات : در حد مورد وكالت ميباشد ومفاد اين سند فقط در نفس وكالت موثر مي باشد.

تعهد استفاده از ارز دولتی جهت واردات کالا

اين شركت / اينجانب (متعهد) اقرار و تعهد مي نمايد/ مي نمايم در مورد كليه محموله هاي ثبت سفارش هاي شماره ****** و پرونده ********   كه ارز رسمي دريافت كرده يا خواهند نمود و از تاريخ اين تعهد ترخيص مي شوند، اولا كل محموله هاي ثبت سفارش شده مربوط به اين تعهدنامه را با توجه به تامين ارز رسمي (نرخ اعلام شده توسط بانك مركزي ) برابر مقرارت و بدون تعلل وارد نمايم. ثانيا كليه مقررات واردات، عرضه، نحوه و شبكه توزيع، شيوه قيمت گذاري و نحوه فروش را كه توسط وزارت جهاد كشاورزي و وزارت صمت اعلام مي شود را رعايت نمايد/ نمايم. ثالثا متعهد مي شود / مي شوم كه هرگاه و به هر نحو براي وزارت جهاد كشاورزي، عدم انجام تمام يا بخشي از تعهدات فوق احراز شود، مكلف به پرداخت مابه التفاوت نرخ رسمي زمان دريافت و نرخ بازار ارز در موعد پرداخت حسب اعلام متعهدله به صورت يكجا و دفعتا واحده به حساب وزارت جهاد كشاورزي يا حساب معرفي شده از طرف آن وزرات، مي باشد / مي باشم.
 اين تعهد مانع از اجراي ساير قوانين  و مقررات جزايي و تعزيراتي در صورت بروز تخلف متعهد نمي باشد.

تعهد سازمان اداری و استخدامی کشور و بند 9 شرایط اختصاصی آگهی استخدام پیمانی در مشاغل آموزشی وزارت آموزش و پرورش در سال 1396

دراجرای مجوز شماره 1147257 مورخ 11/02/96 سازمان اداری و استخدامی کشور و بند 9 شرایط اختصاصی آگهی استخدام پیمانی در مشاغل آموزشی وزارت آموزش و پرورش در سال 1396 .

براساس معرفی نامه شماره 55/53709 مورخ 29/09/96 اداره کل آموزش و پرورش استان البرز اینجانب *******فرزند **شماره شناسنامه ***متولد ***صادره تهران کد ملی ****ساکن ***** کد پستی **تلفن ****دارای مدرک تحصیلی کارشناسی رشته علوم تربیتی گرایش آ. پ کودکان عقب مانده ذهنی مرکز/ دانشگاه علامه طباطبائی

براساس مجوز مذکور درآزمون استخدام پیمانی سال 96 شرکت و پذیرفته شده ام . باکمال میل و اختیارمتعهد و ملزم می شوم پس ازطی دوره یک ساله مهارت های تعلیم و تربیت مورد نظر آموزش و پرورش ( موضوع ماده 28 اساسنامه دانشگاه فرهنگیان ) در صورت کسب موفقیت در دوره مذکور در محل خدمت تعیین شده در پیمان نامه ودر صورت تمدید قرارداد بدون هیچ قید و شرطی به مدت 10سال از تاریخ استخدام پیمانی خدمت نمایم و تقاضای نقل و انتقال به هیچ یک ازادارات کل آموزش و پرورش استان های دیگر یا مناطق تابعه استان محل استخدام و یا شهرهای دیگر و همچنین سایر دستگاه ها را نداشته باشم و پذیرش هرگونه درخواستی مبنی بر انتقال در مدت مذکور ممنوع و پس از اتمام مدت تعهد نیز درخواست انتقال تابع ضوابط و مقررات از جمله موافقت مبداء و مقصد خواد بود . مدت سنوات ماموریت تحصیلی ماموریت برون سازمانی و به طور کلی سنواتی که درزمان تعهد مذکور و قبل از انجام تعهد در سایر مراجع داشته باشم جزء ایام تعهد مذکور محاسبه نخواهد شد . در صورت عدم موفقیت دردوره مهارت یا فراهم نمودن موجبات عدم ایفای تعهد مکلف خواهم بود دوبرابر هزینه دوره یک ساله مهارت به اضافه خسارتی که از طرف آموزش و پرورش تعیین میشود را پرداخت نمایم . تشخیص وزارت آموزش و پرورش درعدم تحقق شرایط این سند و عدم انجام خدمت مورد تعهد و محاسبه هزینه های متعلقه غیر قابل اعتراض بوده و متعهد له حق صدور اجرائیه علیه اینجانب را دارد .

اینجانب **** فرزند *******دارنده شناسنامه شماره 51 کد ملی *****صادره تهران کارمند بازنشسته رسمی  تامین اجتماعی ساکن تهران متعهد و ملتزم میشوم در صورتیکه با تشخیص وزارت آموزش و پرورش بلحاظ عدم اتمام دوره مهارت موضوع تعهد و یا انجام تمام ویا قسمتی  از خدمت مورد تعهد بوسیله متعهد شرایط لازم جهت پرداخت دو برابر هزینه های دوره مهارت آموزی و خسارت تعیین شده به شرح فوق محقق گردد . متضامنا بدون هیچ عذر و بهانه وجوه مورد مطالبه را بپردازم . و متعهد له حق صدور اجرائیه علیه اینجانب رانیز دارد .


فرم تعهد دانشجویان دوره دکتری جهت استفاده از فرصت تحقیقاتی

 فرم تعهد دانشجویان دوره دکتری جهت استفاده از فرصت تحقیقاتی

 

اینجانب ............................. فرزند ...................  دارنده شناسنامه شماره ................. صادره از ...................... کد ملی ....................... ساکن ........................................... کد پستی .......................... که با استفاده از مزایای ارزی و ریالی اعطایی برای فرصت کوتاه مدت تحقیقاتی در رشته .................... مقطع ................................... عازم کشور انگلیس به مدت شش ماه از تاریخ  نوامبر 2018 می­باشم و از مزایای ارزی و ریالی فرصت مطالعاتی در خارج از کشور طبق ضوابط و دستورالعمل های مربوطه استفاده خواهم نمود ، بموجب این سند متعهد می گردم که تمام تعهدات مندرج در این سند را به طور کامل و مطلوب به انجام برسانم و در مقام تضمین اجرای مفاد و نیز حسن انجام تعهدات ذیل، با لحاظ کردن تمام شرایط و مندرجات این سند، مبلغ 000/000/400 ریال به عنوان حداقل تضمین می­سپارم. ذکر این مبلغ صرفاً به جهت رعایت مقررات ثبتی و انتظامی بوده و مانع از آن نخواهد بود که خسارات و هزینه های اضافه بر این مبلغ، حسب توافق طرفین که ضمن همین سند انجام شده و بنا به تکلیف مندرج در ماده 34 قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت مصوب سال 1380 و تبصره آن و بخشنامه شماره 31047/134 مورخ 11/11/82 از طریق صدور اجرائیه از جانب دفترخانه و یا مراجع قضایی استیفا گردد. ضمن عقد خارج لازم ملتزم می­گردم:

1.        طبق ضوابط و مقررات وزارت علوم، تحقیقات و فناوری( سازمان امور دانشجویان) و با توجه به قانون اعزام دانشجو به خارج از کشور و آیین­نامه ها و سایر مقررات مربوط، در قبال اعطای مزایا و تسهیلات موضوع «شیوه­نامه اجرایی فرصت تحقیقاتی کوتاه مدت در داخل و خارج کشور و شرکت در کنفرانس­های علمی» در محل و مدت تعیین شده در این سند صرفاً به امر تحقیقات  علمی اشتغال داشته و کلیه دستورات و مقررات مربوط را رعایت نمایم.

2.      هیچ گونه اقدامی که خلاف شئون دولت جمهوری اسلامی ایران و سایر مقررات جاری کشور باشد بعمل نیاورم و بدون اجازه کتبی و قبلی، محل تحقیق خود را بدون کسب موافقت از اداره کل بورس و امور دانشجویان خارج از کشور تغییر ندهم و دوره تحقیقاتی را که برای آن اعزام شده­ام در محل تعیین شده و ظرف مدت مصوب، برابر مقررات با موفقیت بگذرانم

3.      بعد از اتمام دوره و زمان تعیین شده و مراجعت به کشور در اولین فرصت اداری به اداره کل بورس و امور دانشجویان خارج از کشور مراجعه و علاوه بر ارائه گزارش تحقیقات خود، نسبت به تسویه حساب بر حسب مستندات اقدام نمایم و این شرط را می­پذیرم که تحویل مدرک فارغ­التحصیلی دکتری فقط پس از تسویه حساب کامل با اداره کل بورس و امور دانشجویان خارج امکان­پذیر است.

4.      به موجب این سند، سازمان امور دانشجویان را وکیل قانونی خود در زمان حیات و وصی خود در صورت وفات و نیز مرجع انحصاری برای تشخیص ایفاء یا عدم ایفاء تعهدات قانونی و قراردادی می­دانم. تشخیص این سازمان در مورد میزان خسارات ناشی از عدم مراجعت به کشور یا تخلف از مفاد تعهدات موضوع این سند و چگونگی جبران آن بر اینجانب حجت است و سازمان می­تواند به اختیار خود از هر گونه اقدام حقوقی - قضایی مقتضی برای وصول مطالبات خود و یا از طریق صدور اجرائیه از محل وثیقه اخذ شده استفاده نماید برای مطالبه و دریافت معادل ریالی ارزهای پرداختی به نرخ روز با احتساب تاخیر تادیه اقدام گردد

5.      یک ماه پس از پایان یافتن مدت تعیین شده به کشور/دانشگاه/ پژوهشگاه مراجعت نمایم و علاوه بر اجرای تعهدات مربوط به آموزش رایگان و سایر تعهداتی که حسب مورد یر طبق قوانین، مقررات و قراردادها در صورت استفاده از مزایای دیگر بر ذمه اینجانب قرار گرفته است، بر اساس ماده 11 قانون اعزام دانشجو به خارج از کشور مصوب 5/2/64 مجلس محترم شورای اسلامی و آیین نامه های اجرایی و سایر مقررات مربوط 2 برابر مدتی را که در خارج از کشور با استفاده از مزایای ارزی و ریالی به تحقیق اشتغال داشته­ام در داخل كشور ( يا در صورت بورسيه بودن در دانشگاه / پژوهشگاه مربوطه )  خدمت نمایم و چنانچه از انجام خدمت مورد تعهد استنکاف نموده و یا پس از شروع به کار به هر علتی از مؤسسه محل خدمت خود اخراج شوم و به طور کلی چنانچه برخلاف هر یک از تعهدات یاد شده عمل نمایم و یا حداکثر ظرف مدت 6 ماه از تاریخ انمام تحقیقات (طبق حکم فرصت مطالعاتی) به کشور مراجعت ننمایم و تعهدات خود را انجام ندهم و یا معلوم شود کمتر از 180 روز در کشور محل تحقیق اقامت داشته­ام سازمان مذکور حق دارد به شرح بند 4 این سند تعهد علیه اینجانب اقدام نماید. 

6.      همچنین به موجب این سند و با توجه به عدم بهره مندی از مزایای آموزش رایگان در مقاطع کارشناسی و کارشناسی ارشد، تعهد می نمایم به میزان مدت مقرر در قوانین و آئین نامه های مربوطه در کشور خدمت نمایم، در صورت عدم انجام تعهدات قانونی و قراردادی مربوط به آموزش رایگان وزارت مجاز است بابت هزینه های آموزش رایگان مبلغ 000/000/200 ریال بعلاوه کلیه خسارات احتمالی از جمله تاخیر تادیه را از اینجانب دریافت نماید. تشخیص وزارت راجع به وقوع تخلف و میزان خسارت وارده غیر قابل اعتراض بوده و موجب صدور اجراییه از طریق دفترخانه خواهد بود.

7.      نشانی اقامتگاه اینجانب، نشانی مندرج در این سند می باشد و تمام ابلاغ های ارسالی به این محل، به منزله ابلاغ قانونی به اینجانب بوده و چنانچه نشانی خود را تغییر دهم فوراً مراتب را به دفترخانه تنظیم کننده سند، دانشگاه محل خدمت و همچنین به اداره کل بورس و امور دانشجویان خارج اطلاع خواهم داد در غیر این­صورت، کلیه ابلاغ­ها و اخطاریه ها به محل تعیین شده در این سند ابلاغ قطعی و غیر قابل اعتراض از سوی اینجانب می باشد.

 

همچنین مطابق ضوابط و مقررات و در راستای تضمین حسن اجرای تعهدات فوق الذکر:

 

اينجانبان       

1-                              فرزند          به شماره شناسنامه                   صادره  از                       کدملي                                         

تلفن ثابت و همراه                                      به نشانی  و کدپستي

کارمند رسمي

2-                                فرزند                 به شماره شناسنامه              صادره از                             کد ملي                                  تلفن ثابت / همراه                                               به نشانی وکدپستي:

کارمند رسمي

8.        با اطلاع کامل از مفاد و لوازم حقوقی تعهدات یاد شده ضمن عقد خارج لازم متعهد مي گردیم که آقاي/خانم                                  تمام تعهدات فوق را به طور کامل و مطلوب به انجام خواهد رسانيد و حسن انجام تعهدات فوق را در قبال مبلغ 000/000/200 ریال بابت هزینه فرصت مطالعاتی و مبلغ 000/000/200 ریال بابت هزینه آموزش رایگان تضمين مي­نمايیم و اذعان داریم که ذکر این مبلغ صرفاً به جهت رعایت مقررات ثبتی و انتظامی بوده و مانع از آن نخواهد بود که خسارات و هزینه­های اضافه بر این مبلغ، حسب توافق طرفین که ضمن همین سند انجام شده و بنا به تکلیف مندرج در ماده 34 قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت مصوب سال 1380 و تبصره آن و بخشنامه شماره 31047/134 مورخ 11/11/82 از از طریق صدور اجرائیه از جانب دفترخانه و یا مراجع قضایی استیفا گردد. تخلف از مفاد هريک از تعهدات فوق الذکر به معني نقض تعهد شخصي اينجانبان است و در اين صورت سازمان امور دانشجویان حق دارد وفق بند 4 این سند،؛ علاوه بر مطالبه و دریافت معادل ريالي ارزهاي دريافتي به بالاترين قیمت روز پرداخت، برای مطالبه و دریافت 5 برابر معادل ریالی ارزهای پرداختی به بالاترین قیمت روز پرداخت به عنوان خسارت عدم انجام تعهد با احتساب کليه هزينه های قضایی و اجرایی و نیز خسارت تأخیر تأیه وجوه ریالی از تاریخ دریافت تا تاریخ پرداخت و کلیه خسارات دیگر به تشخیص سازمان اقدام نماید. ضمنا هر یک از تعهدات مربوط به دوره فرصت مطالعاتی و آموزش رایگان مستقل از یکدیگر بوده و ایفاء هر یک از تعهدات مذکور موجب فسخ سند و لغو سایر تعهدات نخواهد بود. بموجب عقدخارج لازم سازمان امور دانشجویان را وکيل خود در زمان حيات و وصي خود در زمان ممات قرار داديم تا نسبت به احراز و اثبات تخلف از هر يک از موارد فوق وتعيين ميزان ارزهاي پرداختي وساير مطالبات وخسارات وهزينه از طرف اينجانب با خود توافق و مصالحه نمايد و هيچ ضرورتي جهت مراجعه به مقام قضايي يا مرجع ديگر جهت تعيين اين موارد وجود نخواهد داشت وتعیين وتشخيص سازمان مذکور در اين خصوص قطعي وغير قابل اعتراض است. ضمنا تعهدات ضامن و متعهد تضامنی است و وزارت متبوع جهت جبران خسارت و وصول مطالبات می تواند به هر یک از ضامنین و یا متعهد و یا هر دو مراجعه نماید.

فرم تقاضای پاکت پست از اداره پست

فرم درخواست مخصوص طرح قبول صدور سند مالکیت بصورت نیابتی از محل دفترخانه شماره ...


          تعداد پاکت سند           تعداددرخواست صدور سند        مانده موجودی پاکت            تعداد درخواست پاکت                 تعداد درخواست
        مالکیت تحویلی از         مالکیت تحویلی به اداره             (سند مالکیت)                 سند مالکیت (جدید)              پاکت  (A3 )
    اداره پست تا این تاریخ           پست تا این تاریخ

تذکر : به درخواست فاقد مهر و امضاء دفترخانه هیچگونه ترتیب اثری داده نخواهد شد.

دریافت پروانه ضمن رعایت مفاد پروانه

اینجانب ........................ذینفع پرونده شهرسازی به شماره ........................جهت قطعه زمین به مساحت ............................متر مربع واقع در

 شهر قدس .......................................................................که در حال اخذ پروانه ساختمانی می باشد ضمن حضور در دفتر خانه با کمال صحت و سلامت به موجب این سند متعهد می گردم:

1- پس از دریافت پروانه ضمن رعایت مفاد پروانه، کلیه نخاله و مواد حاصله از گودبرداری و یا تخریب ابنیه موجود را با هماهنگی معاونت خدمات شهری شهرداری با هزینه شخصی خود به محل پیشنهادی شهرداری حمل و تخله نمایم در غیر این صورت شهرداری اجازه دارد از ادامه عملیات ساختمانی جلوگیری نموده و بنده حق هرگونهه ادعا در این خصوص را از خود سلب می نمایم.

2-از آنجایی که به موجب تبصره 1بند 2ماده 55قانون شهرداری ها ، سد معابر عمومی و اشغال پیاده روها و ... برای کسب و یا سکنی ویا هر عنوان دیگر ممنوع است لذا متعهد می گردم عین مفاد قانون موقوم را رعایت نمایم . در غیر این صورت چنانچه خساراتی اعم از مالی به اشخاص وارد گردد تمامی عواقب و مسئولیت و پاسخگویی بدان در مراجع قضایی وادارای وجبران خصارات وارده بر عهده اینجانب می باشد . مضافا به شهرداری اجازه میدهم تا راسا مصالح و اموال بنده موجد در سطح معابر را جمع آوری نموده و بنده حق هرگونه ادعایی را در این خصوص از خود سلب و ساقط می نمایم.

3- قبل از شروع هرگونه عملیات به شرح فوق ومفادپروانه ساختمان ماخذه نسبت به نصب تالوی مشخصات فنی ساختمان در محل مناسب اقدام نمایم.

4-علاوه برحصار کشی کارگاه ساختمان، گودبرداری ساختمان را با رعایت مقررات ایمنی انجام دهم.

5- ضمن رعایت حریم خطوط انتقال نیرو و رودخانه و آنها رادر صورت برخورد با لوله های تاسیساتی علاوه بر توقف ادامه عملیات گودبرداری و ساختمانی فورا مراتب را به مهندس ناظر و شهرداری اطلاع دهم.

6- ساخت وساز صرفا برابر مفاد پروانه ساختمانی البته با رعایت مقررات ملی ساختمان قوانین شهرداری با نظر مهندس ناظر معمول  گردد.

راه اندازي پرداخت الکترونيک

به اطلاع سردفتران محترم مي رساند:
با توجه به راه اندازي پرداخت الکترونيک هزينه هاي گواهي امضاء از تاريخ 1396/11/23 لازم است به موارد زير توجه شود:
1-    ماليات بر ارزش افزوده مربوط به حق التحرير گواهي امضاء، مطابق روال گذشته به حساب سردفتر واريز مي گردد. در آينده نزديک ماليات بر ارزش افزوده به صورت مستقيم به حساب سازمان امور مالياتي واريز خواهد شد.
2-    هزينه گواهي امضاهاي قبل از 1396/11/23 کماکان از طريق POS قبلي (ملي - سامان) قابل پرداخت مي باشد.
3-    پرداخت هزينه گواهي امضاهاي بعد از 1396/11/23 از طريق POS قبلي (ملي - سامان) مجاز نمي باشد.
4-    چنانچه نياز به تغيير شماره حساب حق التحرير تعريف شده بر روي POS مي باشد لازم است موضوع از طريق واحد ثبتي و يا اداره کل ثبت استان مربوطه پيگيري گردد. 
5-    به منظور گزارش گيري و مشاهده تراکنش هاي مربوط به پرداخت هزينه هاي گواهي امضاء، سردفتران مي توانند به پورتال http://www.asanpardakht.ir/portals/?org) ) يا نرم افزار موبايلي آسان پرداخت مراجعه نموده و در بخش پذيرندگي، گزارش هاي مربوط را مشاهده نمايند. شايان ذکر است براي هر دفترخانه، کد پذيرندگي به عنوان نام کاربري و شماره ملي سردفتر بعنوان کلمه عبور تعريف شده است.
6-    امکان گزارش گيري از پرداخت هاي مربوط به گواهي امضاء به زودي در سامانه ايجاد خواهد شد.

«فرم اخذ تعهد محضري از دستياران آزاد »

«فرم اخذ تعهد محضري از دستياران آزاد »

نظر به اينكه مقرر گرديده ، اينجانب ........................ فرزند ............. به شماره شناسنامه ................ ، صادره از ........... داراي كد ملي شماره .................. متولد ................ ساكن ....................................................................................... كد پستي : ................................فارغ التحصيل مقطع عمومي رشته .............................. از دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .............................   كه در آزمون پذيرش دستيار تخصصي مورخ ................................. در رشته تحصيلي تخصصي ............................ در دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .................................... پذيرفته شده‌ام با هزينه دولت در مقطع و رشته ياد شده تحصيل نمايم ،  برابر مقررات قانوني و آيين نامه ها و دستورالعمل هاي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي و قوانين و مقررات ثبت اسناد و آيين نامه اجراي مفاد اسناد رسمي و لازم الاجرا ، و با آگاهي كامل از مقررات ، در كمال صحت و با‌ آزادي و اختيار كامل ، ضمن عقد خارج لازم متعهد و ملتزم مي‌گردم  :

1.       در رشته تخصصي                                               تحصيل كرده و مطابق ضوابط مربوطه دوره مذكور را به پايان رسانده ، درجه تخصصي را در رشته مذكور اخذ نمايم و كليه مقررات مربوط به دوره آموزش دستياري و دانشگاه محل تحصيل را رعايت كنم ، و صرفاً به امر تحصيل پرداخته و منحصراً در رشته ، مقطع تحصيلي و دانشگاه  تعيين شده ادامه تحصيل دهم و دوره تحصيلي معين شده را در مدت معمول و برابر مقررات آن با موفقيت بگذرانم  ، و حق تغيير رشته را از خود ساقط مي كنم .

2.       بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيلي تخصصي، خود را به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي معرفي كنم و بر اساس قوانين و مقررات مربوط، مصوبات نشست هاي شوراي آموزش پزشكي و تخصصي و ساير ضوابط مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي به ميزان نيم تا دو برابر مدت تحصيل با احتساب ضرايب مربوطه ، در هر محلي كه وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي تعيين كند ، خدمت نمايم .

تبصره : مستند به تبصره ماده 6 تصویب نامه ی شماره 74450/ت 50982ه‍ مورخ 1/7/1395 به موجب عقد خارج لازم ملتزم می گردم که در خلال انجام تعهدات امکان هر گونه فعالیت تشخیصی و درمانی خارج از مراکز تعیین شده توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی را نخوام داشت.

3.       در صورتيکه به دلايل آموزشي ، سياسي، و اخلاقي و غيره‌ ، موفق  به اتمام تحصيلات در مدت مقرر و مطابق ضوابط آموزشي نگردم و يا از ادامه تحصيل انصراف دهم و يا بعد از پايان دوره تخصصي به هر دليل از انجام تعهد فوق الذكر استنكاف نمايم و يا بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيل ، خود را به وزارت بهداشت ، معرفي نكنم ، يا به محل تعيين شده از سوي وزارت بهداشت جهت انجام خدمت مراجعه نكنم ، و يا صلاحيت اشتغال به كار نداشته باشم و يا پس از شروع به كار به هر علتي از موسسه محل خدمت اخراج شوم و يا ترك خدمت كنم و به طور كلي چنانچه از هر يك از تعهداتي كه طبق اين قرارداد ( و مقررات مربوط ) برعهده گرفته ام تخلف نمايم ، متعهد مي شوم دو برابر كليه هزينه‌هاي انجام شده از سوي وزارت بهداشت و دانشگاه محل تحصيل ( از جمله هزينه‌هاي تحصيل ، اسكان ، حقوق و مزاياي پرداختي ، ‌كمك هزينه تحصيلي و ... ) و خسارات ناشي از عدم انجام خدمات مورد تعهد را به صورت يكجا و بدون هيچگونه قيد و شرطي به وزارت بهداشت بپردازم  . تشخيص وزارت مزبور راجع به وقوع تخلف، كيفيت و كميت و ميزان هزينه‌ها و خسارات ،‌قطعي و غيرقابل اعتراض است و موجب صدور اجرائيه از طريق دفترخانه خواهد بود .

تبصره 1 : خسارات مقرر در اين بند ، سبب معافيت اينجانب از انجام تعهد نمي شود و وزارت بهداشت مي تواند علاوه بر دريافت وجه التزام يا خسارت ، اجراي اصل تعهد و انجام خدمت در محل تعيين شده در سند (يا هر محل ديگري كه بعداً تعيين شود) را مطالبه نمايد.

تبصره 2 : پرداخت خسارت موجب استحقاق فرد به مطالبه دانشنامه و ساير مدارك تحصيلي از جمله ريز نمرات نخواهد گرديد و ارائه مدارك ياد شده صرفاً پس از انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است .

 

4.       از آنجاكه اعطاي دانشنامه ، صرفاً با انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است ، چنانچه به هر دليل موفق به انجام تعهدات خود نگردم ، دانشنامه تحصيلي و يا هرگونه گواهي فراغت از تحصيل و مدرك تحصيلي و ريز نمرات به اينجانب اعطا نخواهد شد . همچنين تا اتمام تعهدات ، سند تعهد اينجانب فسخ نخواهد گرديد .

5.       ضمن عقد خارج لازم شرط شد كه وزارت بهداشت از طرف اينجانب در  تشخيص تخلف از تعهدات فوق و تعيين ميزان خسارت و وصول آن ، وكيل ،‌ و در صورت فوت‌، ‌وصي است ، نسبت به احراز و اثبات تخلف از موارد فوق و تعيين ميزان خسارت از طرف اينجانب با خود توافق و مصالحه كند و در صورت توافق يا مصالحه هيچ ضرورتي به مراجعه به مقام قضائي يا مرجع ديگر جهت تعيين اين موارد وجود نخواهد داشت. در هر حال تشخيص وزارت در تعيين هزينه‌هاي مذكور قطعي و غير قابل اعتراض و موجب صدور اجرائيه از طرف دفترخانه و يا مراجع قضايي خواهد بود .

6.       نشاني اقامتگاه اينجانب ، ‌نشاني مندرج در اين سند مي باشد ،‌و تمام ابلاغ هاي ارسالي به اين محل ، به منزله ابلاغ قانوني به اينجانب بوده ،‌و چنانچه نشاني خود را تغيير دهم فوراً مراتب را به دفترخانه تنظيم كننده سند ، دانشگاه محل خدمت و همچنين به وزارت بهداشت، ‌درمان و آموزش پزشكي اطلاع خواهم داد ، و الا ابلاغ كليه اوراق و اخطاريه‌ها به محل تعيين شده در اين سند ‌قطعي و غير قابل اعتراض از سوي اينجانب مي‌باشد .

به منظور تضمين حسن اجراي تعهدات ناشي از اين سند اينجانبان :

آقاي / خانم....................... فرزند ......................... به شماره شناسنامه .........................  داراي كدملي شماره ......................... شغل ......................... نشاني محل كار ................................................................................. كدپستي محل كار  ................... نشاني محل سكونت ........................................................................................... كدپستي محل سكونت .........................  و

آقاي / خانم  ......................... فرزند ......................... به شماره شناسنامه ...................... داراي كدملي شماره .........................  شغل ......................... نشاني محل كار ....................................................................................  كدپستي محل كار ......................... نشاني محل سكونت ....................................................................................... كدپستي محل سكونت .........................

با آگاهي كامل از تعهدات دانشجو ، ضمن عقد خارج لازم و بر مبناي ماده 10 قانون مدني متعهد مي شويم كه تعهدات فوق الذكر دانشجو ، تعهد اينجانبان بوده و ملتزم مي‌شويم ، چنانچه دانشجوي مذكور ، به تعهدات خود به شرح فوق الذكر عمل نكند و از هر يك از تعهدات فوق تخلف كند و منظور وزارت بهداشت ، عملي نشود ، نقض تعهد دانشجو به منزله نقض تعهد اينجانبان بوده و وزارت بهداشت ، حق دارد ، بدون هيچ گونه تشريفات ، به صرف اعلام به دفترخانه ، در مورد تخلف از هر يك از تعهدات فوق ، از طريق صدور اجرائيه دو برابر هزينه‌هاي انجام شده بابت دانشجو ( به شرح فوق ) به علاوه كليه خسارات وارده را ، از اموال اينجانبان راساً استيفا كند و ضمن عقد خارج لازم ، وزارت بهداشت را وكيل خود در زمان حيات و وصي در زمان ممات قرار داديم تا نسبت به احراز تخلف از هر يك از تعهدات فوق و تعيين ميزان هزينه‌ها و خسارات و مطالبات از طرف اينجانبان با خود مصالحه نمايد و با انجام مصالحه هيچ ضرورتي جهت مراجعه به مقام قضائي يا مرجع ديگر براي تعيين اين موارد وجود نخواهد داشت و تعيين و تشخيص وزارت مذكور قطعي و غير قابل اعتراض و موجب صدور اجرائيه خواهد بود . وزارت مذكور مجاز است مطالبات خود را از محل حقوق يا هر محل ديگري از اموال و دارايي هاي اينجانبان وصول كند و اينجانبان متضامناً در برابر وزارت مذكور متعهد به انجام تعهدات فوق و جبران خسارت و پرداخت مطالبات فوق هستيم .

تبصره : تعهد و مسئوليت ضامنان با يكديگر و با متعهد سند نسبت به انجام تعهدات و پرداخت خسارات مندرج در اين سند تضامني است و وزارت بهداشت مي تواند براي دريافت تمام يا بخشي از خسارت مستقيماً  عليه هر يك از متعهد و ضامنين و يا در آن واحد عليه تمامي آنها اجرائيه صادر و عمليات اجرائي ثبتي را به منظور وصول مطالبات دولت و خسارات تعقيب نموده و يا نسبت به طرح دعوا اقدام نمايد .  اين قرارداد بر مبناي ماده 10 قانون مدني بين طرفين قرارداد منعقد شده و بين طرفين لازم الاتباع است .

محل امضاء طرف قرارداد:                                              

محل امضاء ضامنين :                                              

محل امضاء نماينده وزارت بهداشت / نماينده دانشگاه ( به نیابت ) 

«فرم اخذ وثیقه ملکی از دستياران آزاد »

«فرم اخذ وثیقه ملکی از دستياران آزاد »

نظر به اينكه مقرر گرديده ، اينجانب ........................ فرزند ............. به شماره شناسنامه ................ ، صادره از ........... داراي كد ملي شماره .................. متولد ................ ساكن ....................................................................................... كد پستي : ................................فارغ التحصيل مقطع عمومي رشته .............................. از دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .............................   كه در آزمون پذيرش دستيار تخصصي مورخ ................................. در رشته تحصيلي تخصصي ............................ در دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .................................... پذيرفته شده‌ام با هزينه دولت در مقطع و رشته ياد شده تحصيل نمايم ،  برابر مقررات قانوني و آيين نامه ها و دستورالعمل هاي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي و قوانين و مقررات ثبت اسناد و آيين نامه اجراي مفاد اسناد رسمي و لازم الاجرا ، و با آگاهي كامل از مقررات ، در كمال صحت و با‌ آزادي و اختيار كامل ، ضمن عقد خارج لازم متعهد و ملتزم مي‌گردم  :

1.       در رشته تخصصي                         تحصيل كرده و مطابق ضوابط مربوطه دوره مذكور را به پايان رسانده ، درجه تخصصي را در رشته مذكور اخذ نمايم و كليه مقررات مربوط به دوره آموزش دستياري و دانشگاه محل تحصيل را رعايت كنم ، و صرفاً به امر تحصيل پرداخته و منحصراً در رشته ، مقطع تحصيلي و دانشگاه  تعيين شده ادامه تحصيل دهم و دوره تحصيلي معين شده را در مدت معمول و برابر مقررات آن با موفقيت بگذرانم  ، و حق تغيير رشته را از خود ساقط مي كنم .

2.       بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيلي تخصصي، خود را به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي معرفي كنم و بر اساس قوانين و مقررات مربوط، مصوبات نشست هاي شوراي آموزش پزشكي و تخصصي و ساير ضوابط مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي به ميزان نيم تا دو برابر مدت تحصيل با احتساب ضرايب مربوطه ، در هر محلي كه وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي تعيين كند ، خدمت نمايم .

تبصره : مستند به تبصره ماده 6 تصویب نامه ی شماره 74450/ت 50982ه‍ مورخ 1/7/1395 به موجب عقد خارج لازم ملتزم می گردم که در خلال انجام تعهدات امکان هر گونه فعالیت تشخیصی و درمانی خارج از مراکز تعیین شده توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی را نخوام داشت.

3.       در صورتيکه به دلايل آموزشي ، سياسي، و اخلاقي و غيره‌ ، موفق  به اتمام تحصيلات در مدت مقرر و مطابق ضوابط آموزشي نگردم و يا از ادامه تحصيل انصراف دهم و يا بعد از پايان دوره تخصصي به هر دليل از انجام تعهد فوق الذكر استنكاف نمايم و يا بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيل ، خود را به وزارت بهداشت ، معرفي نكنم ، يا به محل تعيين شده از سوي وزارت بهداشت جهت انجام خدمت مراجعه نكنم ، و يا صلاحيت اشتغال به كار نداشته باشم و يا پس از شروع به كار به هر علتي از موسسه محل خدمت اخراج شوم و يا ترك خدمت كنم و به طور كلي چنانچه از هر يك از تعهداتي كه طبق اين قرارداد ( و مقررات مربوط ) برعهده گرفته ام تخلف نمايم ، متعهد مي شوم دو برابر كليه هزينه‌هاي انجام شده از سوي وزارت بهداشت و دانشگاه محل تحصيل ( از جمله هزينه‌هاي تحصيل ، اسكان ، حقوق و مزاياي پرداختي ، ‌كمك هزينه تحصيلي و ... ) و خسارات ناشي از عدم انجام خدمات مورد تعهد را به صورت يكجا و بدون هيچگونه قيد و شرطي به وزارت بهداشت بپردازم  . تشخيص وزارت مزبور راجع به وقوع تخلف، كيفيت و كميت و ميزان هزينه‌ها و خسارات ،‌قطعي و غيرقابل اعتراض است و موجب صدور اجرائيه از طريق دفترخانه خواهد بود .

تبصره 1 : خسارات مقرر در اين بند ، سبب معافيت اينجانب از انجام تعهد نمي شود و وزارت بهداشت مي تواند علاوه بر دريافت وجه التزام يا خسارت ، اجراي اصل تعهد و انجام خدمت در محل تعيين شده در سند (يا هر محل ديگري كه بعداً تعيين شود) را مطالبه نمايد.

تبصره 2 : پرداخت خسارت موجب استحقاق فرد به مطالبه دانشنامه و ساير مدارك تحصيلي از جمله ريز نمرات نخواهد گرديد و ارائه مدارك ياد شده صرفاً پس از انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است .

4.       از آنجاكه اعطاي دانشنامه ، صرفاً با انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است ، چنانچه به هر دليل موفق به انجام تعهدات خود نگردم ، دانشنامه تحصيلي و يا هرگونه گواهي فراغت از تحصيل و مدرك تحصيلي و ريز نمرات به اينجانب اعطا نخواهد شد . همچنين تا اتمام تعهدات ، سند تعهد اينجانب فسخ نخواهد گرديد .

5.       ضمن عقد خارج لازم شرط شد كه وزارت بهداشت از طرف اينجانب در  تشخيص تخلف از تعهدات فوق و تعيين ميزان خسارت و وصول آن ، وكيل ،‌ و در صورت فوت‌، ‌وصي است ، نسبت به احراز و اثبات تخلف از موارد فوق و تعيين ميزان خسارت از طرف اينجانب با خود توافق و مصالحه كند و در صورت توافق يا مصالحه هيچ ضرورتي به مراجعه به مقام قضائي يا مرجع ديگر جهت تعيين اين موارد وجود نخواهد داشت. در هر حال تشخيص وزارت در تعيين هزينه‌هاي مذكور قطعي و غير قابل اعتراض و موجب صدور اجرائيه از طرف دفترخانه و يا مراجع قضايي خواهد بود .

6.       نشاني اقامتگاه اينجانب ، ‌نشاني مندرج در اين سند مي باشد ،‌و تمام ابلاغ هاي ارسالي به اين محل ، به منزله ابلاغ قانوني به اينجانب بوده ،‌و چنانچه نشاني خود را تغيير دهم فوراً مراتب را به دفترخانه تنظيم كننده سند ، دانشگاه محل خدمت و همچنين به وزارت بهداشت، ‌درمان و آموزش پزشكي اطلاع خواهم داد ، و الا ابلاغ كليه اوراق و اخطاريه‌ها به محل تعيين شده در اين سند ‌قطعي و غير قابل اعتراض از سوي اينجانب مي‌باشد .

به منظور تضمين حسن اجراي تعهدات ناشي از اين سند و سند وثیقه شماره ..................... مورخ ..................................  اينجانب ..................... فرزند ............. به شماره شناسنامه ................ ، صادره از ........... داراي كد ملي شماره .................. متولد ................ ساكن ................................................................. كد پستي : ..............................

تمامي ششدانگ عرصه و اعيان و كليه حقوق و منافع متصوره در ملك پلاك ثبتي شماره        واقع در بخش           شهرستان              مورد ثبت شماره             محدوده  طبق سند مالکيت به شماره صفحه                  دفتر                به نشاني                                                                  را در قبال مبلغ .........................   ريال جهت انجام تك تك تعهدات فوق اعم از اصل تعهد (در محل تعيين شده در سند يا محلي كه بعداً تعيين مي شود)و خسارات و مطالبات و هزينه‌ها ( به ترتيبي كه در فوق مذكور است) به وثيقه نهادم .

تعيين مبلغ فوق به جهت تشريفات تنظيم سند است ، و هرگاه ميزان خسارت تعيين شده توسط وزارت بهداشت  بيش از مبلغ فوق باشد ، از محل وثيقه يا ساير اموال وثيقه گذار ، قابل وصول است . مورد وثيقه پس از قبض و اقباض مجدداً به تصرف اينجانب داده شد تا استيفاي منافع نمايم . تمام مورد وثيقه بابت اجزاي تعهدات فوق در وثيقه است و انجام برخي از اين تعهدات بخشي از مورد وثيقه را آزاد نخواهد كرد . همچنين پرداخت قسمتي از دين سبب آزاد شدن بخشي از مورد وثيقه نخواهد بود .

در صورت تعدد وثيقه گذار و یا ضامنین ، ايفاي دين يكي از آنان باعث آزاد شدن سهم او نخواهد گرديد . در صورت تعدد مديونين ايفاي دين از جانب برخي از آنها هيچ بخشي از مورد وثيقه را آزاد نخواهد كرد و در صورت فوت وثيقه گذار يا مديون، ايفاي دين از جانب برخي وراث باعث آزاد شدن سهم آنان نخواهد گرديد و تمام مورد وثيقه تا استيفاي تمام طلب هاي وزارت بهداشت  در وثيقه وزارت مزبور خواهد بود و بالجمله مورد وثيقه از هر جهت تجزيه ناپذير است و تا پايان انجام تعهدات ، وثيقه قابل تعويض نيست .

تمام هزينه‌هاي نگهداري مورد وثيقه در تمام مدت به عهده وثيقه گذار است . وثيقه گذار حق ندارد قبل از فك وثيقه نسبت به مورد وثيقه به هر عنوان اعم از بيع ،‌صلح حقوق ،‌شرط وكالت و غير آن هيچگونه معامله ناقله يا منتج به نقل (‌نظير رهن )‌انجام دهد و بالجمله هر گونه انتقال مالكيت عين يا منافع يا حقوق مورد وثيقه بدون رضايت كتبي و صريح وزارت بهداشت غير نافذ است و تنفيذ يا اجازه وزارت مذكور باعث سقوط حق وثيقه وزارت ياد شده نخواهد بود و وثيقه در صورت اذن يا تنفيذ معامله هم به قوت خود باقي است . همچنين هر گونه اقرار به معاملات ناقل عين يا منفعت يا حقوق منتج به نقل اين موارد باطل است .

هرگونه اضافه ساختمان در مورد وثيقه جزء مورد وثيقه است و بابت تمام ديون مندرج در اين سند (اعم از سابق و لاحق ) خواهد بود . همچنين هر نوع تخريب يا تجديد بنا ، منوط به اجاره كتبي وزارت بهداشت است .

فك وثيقه موكول به رضايت صريح و كتبي دفتر حقوقی وزارت بهداشت  است و توافق با وثيقه گذار در مورد شيوه پرداخت دين و نظاير آن به معني انصراف از وثيقه نخواهد بود .

 تعهدات مندرج در اين سند مستقل از يكديگرند . اين قرارداد مطابق ماده 10 قانون مدني و با آگاهي كامل از مقررات و ضوابط و مقرارت مصوب بين طرفين منعقد شده است و بين طرفين لازم الاتباع است.

 تعهد و مسئوليت ضامنين با متعهد سند نسبت به انجام تعهدات و پرداخت خسارات مندرج در اين سند تضامني است و وزارت بهداشت مي تواند براي دريافت تمام يا بخشي از خسارت مستقيماً  عليه هر يك از متعهد و ضامنين و يا در آن واحد عليه تمامي آنها اجرائيه صادر و عمليات اجرائي ثبتي را به منظور وصول مطالبات دولت و خسارات تعقيب نموده و يا نسبت به طرح دعوا اقدام نمايد .  اين قرارداد بر مبناي ماده 10 قانون مدني بين طرفين قرارداد منعقد شده و بين طرفين لازم الاتباع است .

 محل امضاء متعهد 

محل امضاء وثیقه گذار

محل امضا نماينده وزارت بهداشت / دانشگاه علوم پزشکی ( به نیابت ) 

فرمت وثیقه ملکی پذيرفته شدگان مقطع تخصصي باليني

فرمت وثیقه ملکی  پذيرفته شدگان مقطع تخصصي باليني

(سهميه مناطق محروم موضوع قانون برقراري عدالت آموزشي و اصلاحات بعدي  ) انون

 

نظر به اينكه مقرر گرديده ، اينجانب ..................... فرزند ............. به شماره شناسنامه ................ ، صادره از ........... داراي كد ملي شماره .................. متولد ................ ساكن ................................................................. كد پستي : .............................. فارغ التحصيل مقطع عمومي رشته .............................. از دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .............................   كه در آزمون پذيرش دستيار تخصصي مورخ ................................. با استفاده از سهميه بومي موضوع قانون برقراري عدالت آموزشي و اصلاحات بعدی آن در رشته تحصيلي تخصصي ............................ در دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ....................................  پذيرفته شده‌ام ، با هزينه دولت در مقطع و رشته ياد شده تحصيل نمايم ،  برابر مقررات و آيين نامه ها و دستورالعمل هاي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي و قوانين و مقررات ثبت اسناد و آيين نامه اجراي مفاد اسناد رسمي و لازم الاجرا ، ضمن عقد خارج لازم متعهد و ملتزم هستم  :

1.       در رشته تخصصي                         تحصيل كرده و مطابق ضوابط مربوطه دوره مذكور را به پايان رسانده ، درجه تخصصي را در رشته مذكور اخذ نمايم و كليه مقررات مربوط به دوره آموزش دستياري و دانشگاه محل تحصيل را رعايت كنم و صرفاً به امر تحصيل پرداخته و منحصراً در رشته ، مقطع تحصيلي و دانشگاه  تعيين شده ادامه تحصيل دهم و دوره تحصيلي معين شده را در مدت معمول و برابر مقررات آن با موفقيت بگذرانم  و حق تغيير رشته را از خود ساقط مي كنم .

2.       بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيلي تخصصي، خود را به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .......... معرفي كنم و بر اساس قوانين و مقررات مربوط، مصوبات نشست هاي شوراي آموزش پزشكي و تخصصي و ساير ضوابط مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي به ميزان سه برابر مدت تحصيل ، در شهر ...................... تعیین شده توسط  دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ................ خدمت نمايم .

تبصره 1 : مستند به تبصره ماده 6 تصویب نامه ی شماره 74450/ت 50982ه‍ مورخ 1/7/1395 به موجب عقد خارج لازم ملتزم می گردم که در خلال انجام تعهدات امکان هر گونه فعالیت تشخیصی و درمانی خارج از مراکز تعیین شده توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی را نخوام داشت.

تبصره 2 : با عنایت به اینکه اینجانب از قوانین و مقررات مربوطه دائر بر ممنوعیت خرید و جابه جایی تعهدات موضوع این سند مطلع می باشم ، با علم و آگاهی کامل از این موضوع ، در محل تعیین شده خدمت خواهم نمود و در خلال انجام تعهد ، اجازه ی فعالیت در محل دیگری غیر از محل تعیین شده را نخواهم داشت .

تبصره 3 : مستند به تبصره ی 4 ماده واحده ی قانون اصلاح قانون برقراری عدالت آموزشی مصوب سال 1392 ادامه تحصیل اینجانب منوط به طی حداقل نیمی از تعهدات انجام شده خواهد بود .

3.       در صورتيکه به دلايل آموزشي ، سياسي، و اخلاقي و غيره‌ ، موفق  به اتمام تحصيل در مدت مقرر و مطابق ضوابط آموزشي نگردم و يا از ادامه تحصيل انصراف دهم و يا بعد از پايان دوره تخصصي به هر دليل از انجام تعهد فوق الذكر استنكاف نمايم و يا بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيل ، خود را به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ........  ، معرفي نكنم ، يا به محل تعيين شده از سوي دانشگاه علوم پزشكي ................... و یا وزارت بهداشت جهت انجام خدمت مراجعه نكنم ، و يا صلاحيت اشتغال به كار نداشته باشم و يا پس از شروع به كار به هر علتي از موسسه محل خدمت اخراج شوم و يا ترك خدمت كنم و به طور كلي چنانچه از هر يك از تعهداتي كه طبق اين قرارداد ( و مقررات مربوط ) برعهده گرفته ام تخلف نمايم ، متعهد مي شوم سه برابر كليه هزينه‌هاي انجام شده از سوي وزارت بهداشت و دانشگاه محل تحصيل ( از جمله هزينه‌هاي تحصيل ، اسكان ، حقوق و مزاياي پرداختي ، ‌كمك هزينه تحصيلي و ... ) و خسارات ناشي از عدم انجام خدمات مورد تعهد را به صورت يكجا و بدون هيچگونه قيد و شرطي به وزارت بهداشت بپردازم  . تشخيص وزارت مزبور راجع به وقوع تخلف، كيفيت و كميت و ميزان هزينه‌ها و خسارات ،‌ قطعي و غيرقابل اعتراض است و موجب صدور اجرائيه از طريق دفترخانه خواهد بود .

تبصره 1 : خسارات مقرر در اين بند ، سبب معافيت اينجانب از انجام تعهد نمي شود و وزارت بهداشت مي تواند علاوه بر دريافت وجه التزام يا خسارت ، اجراي اصل تعهد و انجام خدمت در محل تعيين شده در سند (يا هر محل ديگري كه بعداً تعيين شود) را مطالبه نمايد.

تبصره 2 : پرداخت خسارت موجب استحقاق فرد به مطالبه دانشنامه و هرگونه مدارك تحصيلي از جمله ريزنمرات نخواهد گرديد و ارائه مدارك ياد شده صرفاً پس از انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است .

4.       از آنجاكه اعطاي دانشنامه ، صرفاً با انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است ، چنانچه به هر دليل موفق به انجام تعهدات خود نگردم ، دانشنامه تحصيلي و يا هرگونه گواهي فراغت از تحصيل و مدرك تحصيلي و ريز نمرات به اينجانب اعطا نخواهد شد . همچنين تا اتمام تعهدات ، سند تعهد اينجانب فسخ نخواهد گرديد .

5.       طرف تعهد در اين سند ، وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي است . بنابراين موافقت دانشگاه با خريد تعهد يا استعفاي اينجانب در قبال پرداخت خسارت موجب برائت اينجانب از انجام تعهدات مندرج در اين سند نخواهد بود و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي همواره حق دارد انجام اصل تعهدات در محل تعيين شده در سند و يا در هر محل ديگري را كه صلاح مي داند از اينجانب درخواست نمايد .

6.       ضمن عقد خارج لازم شرط شد كه وزارت بهداشت از طرف اينجانب در  تشخيص تخلف از تعهدات فوق و تعيين ميزان خسارت و وصول آن ، وكيل ،‌ و در صورت فوت‌، ‌وصي است ، نسبت به احراز و اثبات تخلف از موارد فوق و تعيين ميزان خسارت از طرف اينجانب با خود توافق و مصالحه كند و در صورت توافق يا مصالحه هيچ ضرورتي به مراجعه به مقام قضائي يا مرجع ديگر جهت تعيين اين موارد وجود نخواهد داشت . در هر حال تشخيص وزارت در تعيين هزينه‌هاي مذكور قطعي و غير قابل اعتراض و موجب صدور اجرائيه از طرف دفترخانه و يا مراجع قضايي خواهد بود .

7.       نشاني اقامتگاه اينجانب ، ‌نشاني مندرج در اين سند مي باشد ،‌و تمام ابلاغ هاي ارسالي به اين محل ، به منزله ابلاغ قانوني به اينجانب بوده ،‌و چنانچه نشاني خود را تغيير دهم فوراً مراتب را به دفترخانه تنظيم كننده سند ، دانشگاه محل خدمت و همچنين به وزارت بهداشت، ‌درمان و آموزش پزشكي اطلاع خواهم داد ، و الا ابلاغ كليه اوراق و اخطاريه‌ها به محل تعيين شده در اين سند ‌قطعي و غير قابل اعتراض از سوي اينجانب مي‌باشد .

به منظور تضمين حسن اجراي تعهدات ناشي از اين سند و سند وثیقه شماره ..................... مورخ ..................................  اينجانب ..................... فرزند ............. به شماره شناسنامه ................ ، صادره از ........... داراي كد ملي شماره .................. متولد ................ ساكن ................................................................. كد پستي : ..............................

تمامي ششدانگ عرصه و اعيان و كليه حقوق و منافع متصوره در ملك پلاك ثبتي شماره        واقع در بخش           شهرستان              مورد ثبت شماره             محدوده  طبق سند مالکيت به شماره صفحه                  دفتر                به نشاني                                                                  را در قبال مبلغ .........................   ريال جهت انجام تك تك تعهدات فوق اعم از اصل تعهد (در محل تعيين شده در سند يا محلي كه بعداً تعيين مي شود)و خسارات و مطالبات و هزينه‌ها ( به ترتيبي كه در فوق مذكور است) به وثيقه نهادم .

تعيين مبلغ فوق به جهت تشريفات تنظيم سند است ، و هرگاه ميزان خسارت تعيين شده توسط وزارت بهداشت  بيش از مبلغ فوق باشد ، از محل وثيقه يا ساير اموال وثيقه گذار ، قابل وصول است . مورد وثيقه پس از قبض و اقباض مجدداً به تصرف اينجانب داده شد تا استيفاي منافع نمايم . تمام مورد وثيقه بابت اجزاي تعهدات فوق در وثيقه است و انجام برخي از اين تعهدات بخشي از مورد وثيقه را آزاد نخواهد كرد . همچنين پرداخت قسمتي از دين سبب آزاد شدن بخشي از مورد وثيقه نخواهد بود .

در صورت تعدد وثيقه گذار و یا ضامنین ، ايفاي دين يكي از آنان باعث آزاد شدن سهم او نخواهد گرديد . در صورت تعدد مديونين ايفاي دين از جانب برخي از آنها هيچ بخشي از مورد وثيقه را آزاد نخواهد كرد و در صورت فوت وثيقه گذار يا مديون، ايفاي دين از جانب برخي وراث باعث آزاد شدن سهم آنان نخواهد گرديد و تمام مورد وثيقه تا استيفاي تمام طلب هاي وزارت بهداشت  در وثيقه وزارت مزبور خواهد بود و بالجمله مورد وثيقه از هر جهت تجزيه ناپذير است و تا پايان انجام تعهدات ، وثيقه قابل تعويض نيست .

تمام هزينه‌هاي نگهداري مورد وثيقه در تمام مدت به عهده وثيقه گذار است . وثيقه گذار حق ندارد قبل از فك وثيقه نسبت به مورد وثيقه به هر عنوان اعم از بيع ،‌صلح حقوق ،‌شرط وكالت و غير آن هيچگونه معامله ناقله يا منتج به نقل (‌نظير رهن )‌انجام دهد و بالجمله هر گونه انتقال مالكيت عين يا منافع يا حقوق مورد وثيقه بدون رضايت كتبي و صريح وزارت بهداشت غير نافذ است و تنفيذ يا اجازه وزارت مذكور باعث سقوط حق وثيقه وزارت ياد شده نخواهد بود و وثيقه در صورت اذن يا تنفيذ معامله هم به قوت خود باقي است . همچنين هر گونه اقرار به معاملات ناقل عين يا منفعت يا حقوق منتج به نقل اين موارد باطل است .

هرگونه اضافه ساختمان در مورد وثيقه جزء مورد وثيقه است و بابت تمام ديون مندرج در اين سند (اعم از سابق و لاحق ) خواهد بود . همچنين هر نوع تخريب يا تجديد بنا ، منوط به اجاره كتبي وزارت بهداشت است .

فك وثيقه موكول به رضايت صريح و كتبي دفتر حقوقی وزارت بهداشت  است و توافق با وثيقه گذار در مورد شيوه پرداخت دين و نظاير آن به معني انصراف از وثيقه نخواهد بود .

 تعهدات مندرج در اين سند مستقل از يكديگرند . اين قرارداد مطابق ماده 10 قانون مدني و با آگاهي كامل از مقررات و ضوابط و مقرارت مصوب بين طرفين منعقد شده است و بين طرفين لازم الاتباع است.

 تعهد و مسئوليت ضامنين با متعهد سند نسبت به انجام تعهدات و پرداخت خسارات مندرج در اين سند تضامني است و وزارت بهداشت مي تواند براي دريافت تمام يا بخشي از خسارت مستقيماً  عليه هر يك از متعهد و ضامنين و يا در آن واحد عليه تمامي آنها اجرائيه صادر و عمليات اجرائي ثبتي را به منظور وصول مطالبات دولت و خسارات تعقيب نموده و يا نسبت به طرح دعوا اقدام نمايد .  اين قرارداد بر مبناي ماده 10 قانون مدني بين طرفين قرارداد منعقد شده و بين طرفين لازم الاتباع است .

 محل امضاء متعهد 

محل امضاء وثیقه گذار

محل امضا نماينده وزارت بهداشت / دانشگاه علوم پزشکی ( به نیابت ) 

فرمت سند تعهد پذيرفته شدگان مقطع تخصصي باليني

فرمت سند تعهد پذيرفته شدگان مقطع تخصصي باليني

(سهميه مناطق محروم موضوع قانون برقراري عدالت آموزشي و اصلاحات بعدي  ) انو

نظر به اينكه مقرر گرديده ، اينجانب ..................... فرزند ............. به شماره شناسنامه ................ ، صادره از ........... داراي كد ملي شماره .................. متولد ................ ساكن ................................................................. كد پستي : .............................. فارغ التحصيل مقطع عمومي رشته .............................. از دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .............................   كه در آزمون پذيرش دستيار تخصصي مورخ ................................. با استفاده از سهميه بومي موضوع قانون برقراري عدالت آموزشي و اصلاحات بعدی آن در رشته تحصيلي تخصصي ............................ در دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ....................................  پذيرفته شده‌ام ، با هزينه دولت در مقطع و رشته ياد شده تحصيل نمايم ،  برابر مقررات و آيين نامه ها و دستورالعمل هاي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي و قوانين و مقررات ثبت اسناد و آيين نامه اجراي مفاد اسناد رسمي و لازم الاجرا ، ضمن عقد خارج لازم متعهد و ملتزم هستم  :

1.       در رشته تخصصي                         تحصيل كرده و مطابق ضوابط مربوطه دوره مذكور را به پايان رسانده ، درجه تخصصي را در رشته مذكور اخذ نمايم و كليه مقررات مربوط به دوره آموزش دستياري و دانشگاه محل تحصيل را رعايت كنم و صرفاً به امر تحصيل پرداخته و منحصراً در رشته ، مقطع تحصيلي و دانشگاه  تعيين شده ادامه تحصيل دهم و دوره تحصيلي معين شده را در مدت معمول و برابر مقررات آن با موفقيت بگذرانم  و حق تغيير رشته را از خود ساقط مي كنم .

2.       بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيلي تخصصي، خود را به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني .......... معرفي كنم و بر اساس قوانين و مقررات مربوط، مصوبات نشست هاي شوراي آموزش پزشكي و تخصصي و ساير ضوابط مصوب وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي به ميزان سه برابر مدت تحصيل ، در شهر .............. تعیین شده توسط دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ................ ، خدمت نمايم .

تبصره 1 : مستند به تبصره ماده 6 تصویب نامه ی شماره 74450/ت 50982ه‍ مورخ 1/7/1395 به موجب عقد خارج لازم ملتزم می گردم که در خلال انجام تعهدات امکان هر گونه فعالیت تشخیصی و درمانی خارج از مراکز تعیین شده توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی را نخوام داشت.

تبصره 2 : با عنایت به اینکه اینجانب از قوانین و مقررات مربوطه دائر بر ممنوعیت خرید و جابه جایی تعهدات موضوع این سند مطلع می باشم ، با علم و آگاهی کامل از این موضوع ، در محل تعیین شده خدمت خواهم نمود و در خلال انجام تعهد ، اجازه ی فعالیت در محل دیگری غیر از محل تعیین شده را نخواهم داشت .

تبصره 3 : مستند به تبصره ی 4 ماده واحده ی قانون اصلاح قانون برقراری عدالت آموزشی مصوب سال 1392 ادامه تحصیل اینجانب منوط به طی حداقل نیمی از تعهدات انجام شده خواهد بود .

3.       در صورتيکه به دلايل آموزشي ، سياسي، و اخلاقي و غيره‌ ، موفق  به اتمام تحصيل در مدت مقرر و مطابق ضوابط آموزشي نگردم و يا از ادامه تحصيل انصراف دهم و يا بعد از پايان دوره تخصصي به هر دليل از انجام تعهد فوق الذكر استنكاف نمايم و يا بلافاصله پس از پايان دوره مجاز تحصيل ، خود را به دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ........  ، معرفي نكنم ، يا به محل تعيين شده از سوي دانشگاه علوم پزشكي ................... و یا وزارت بهداشت جهت انجام خدمت مراجعه نكنم ، و يا صلاحيت اشتغال به كار نداشته باشم و يا پس از شروع به كار به هر علتي از موسسه محل خدمت اخراج شوم و يا ترك خدمت كنم و به طور كلي چنانچه از هر يك از تعهداتي كه طبق اين قرارداد ( و مقررات مربوط ) برعهده گرفته ام تخلف نمايم ، متعهد مي شوم سه برابر كليه هزينه‌هاي انجام شده از سوي وزارت بهداشت و دانشگاه محل تحصيل ( از جمله هزينه‌هاي تحصيل ، اسكان ، حقوق و مزاياي پرداختي ، ‌كمك هزينه تحصيلي و ... ) و خسارات ناشي از عدم انجام خدمات مورد تعهد را به صورت يكجا و بدون هيچگونه قيد و شرطي به وزارت بهداشت بپردازم  . تشخيص وزارت مزبور راجع به وقوع تخلف، كيفيت و كميت و ميزان هزينه‌ها و خسارات ،‌ قطعي و غيرقابل اعتراض است و موجب صدور اجرائيه از طريق دفترخانه خواهد بود .

تبصره 1 : خسارات مقرر در اين بند ، سبب معافيت اينجانب از انجام تعهد نمي شود و وزارت بهداشت مي تواند علاوه بر دريافت وجه التزام يا خسارت ، اجراي اصل تعهد و انجام خدمت در محل تعيين شده در سند (يا هر محل ديگري كه بعداً تعيين شود) را مطالبه نمايد.

تبصره 2 : پرداخت خسارت موجب استحقاق فرد به مطالبه دانشنامه و هرگونه مدارك تحصيلي از جمله ريزنمرات نخواهد گرديد و ارائه مدارك ياد شده صرفاً پس از انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است .

4.       از آنجاكه اعطاي دانشنامه ، صرفاً با انجام تعهدات قانوني و قراردادي موضوع اين سند امكان پذير است ، چنانچه به هر دليل موفق به انجام تعهدات خود نگردم ، دانشنامه تحصيلي و يا هرگونه گواهي فراغت از تحصيل و مدرك تحصيلي و ريز نمرات به اينجانب اعطا نخواهد شد . همچنين تا اتمام تعهدات ، سند تعهد اينجانب فسخ نخواهد گرديد .

5.       طرف تعهد در اين سند ، وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي است . بنابراين موافقت دانشگاه با خريد تعهد يا استعفاي اينجانب در قبال پرداخت خسارت موجب برائت اينجانب از انجام تعهدات مندرج در اين سند نخواهد بود و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي همواره حق دارد انجام اصل تعهدات در محل تعيين شده در سند و يا در هر محل ديگري را كه صلاح مي داند از اينجانب درخواست نمايد .

6.       ضمن عقد خارج لازم شرط شد كه وزارت بهداشت از طرف اينجانب در  تشخيص تخلف از تعهدات فوق و تعيين ميزان خسارت و وصول آن ، وكيل ،‌ و در صورت فوت‌، ‌وصي است ، نسبت به احراز و اثبات تخلف از موارد فوق و تعيين ميزان خسارت از طرف اينجانب با خود توافق و مصالحه كند و در صورت توافق يا مصالحه هيچ ضرورتي به مراجعه به مقام قضائي يا مرجع ديگر جهت تعيين اين موارد وجود نخواهد داشت . در هر حال تشخيص وزارت در تعيين هزينه‌هاي مذكور قطعي و غير قابل اعتراض و موجب صدور اجرائيه از طرف دفترخانه و يا مراجع قضايي خواهد بود .

7.       نشاني اقامتگاه اينجانب ، ‌نشاني مندرج در اين سند مي باشد ،‌و تمام ابلاغ هاي ارسالي به اين محل ، به منزله ابلاغ قانوني به اينجانب بوده ،‌و چنانچه نشاني خود را تغيير دهم فوراً مراتب را به دفترخانه تنظيم كننده سند ، دانشگاه محل خدمت و همچنين به وزارت بهداشت، ‌درمان و آموزش پزشكي اطلاع خواهم داد ، و الا ابلاغ كليه اوراق و اخطاريه‌ها به محل تعيين شده در اين سند ‌قطعي و غير قابل اعتراض از سوي اينجانب مي‌باشد .

به منظور تضمين حسن اجراي تعهدات ناشي از اين سند اينجانبان :

آقاي / خانم....................... فرزند ......................... به شماره شناسنامه .........................  داراي كدملي شماره ......................... شغل ......................... نشاني محل كار ................................................................................. كدپستي محل كار  ................... نشاني محل سكونت ............................................................................ كدپستي محل سكونت ......................... 

آقاي / خانم....................... فرزند ......................... به شماره شناسنامه .........................  داراي كدملي شماره ......................... شغل ......................... نشاني محل كار ................................................................................. كدپستي محل كار  ................... نشاني محل سكونت ............................................................................. كدپستي محل سكونت ......................... 

با آگاهي كامل از تعهدات دانشجو ، ضمن عقد خارج لازم و بر مبناي ماده 10 قانون مدني متعهد مي‌شويم كه تعهدات فوق الذكر دانشجو ، تعهد اينجانبان بوده و ملتزم مي‌شويم ، چنانچه دانشجوي مذكور ، به تعهدات خود به شرح فوق الذكر عمل نكند و از هر يك از تعهدات فوق تخلف كند و منظور وزارت بهداشت و دانشگاه علوم پزشکی .................... ، عملي نشود ، نقض تعهد دانشجو به منزله نقض تعهد اينجانبان بوده و وزارت بهداشت حق دارد ، بدون هيچ گونه تشريفات ، به صرف اعلام به دفترخانه ، در مورد تخلف از هر يك از تعهدات فوق ، از طريق صدور اجرائيه سه برابر هزينه‌هاي انجام شده بابت دانشجو ( به شرح فوق ) به علاوه كليه خسارات وارده را ، از اموال اينجانبان راساً استيفا كند و ضمن عقد خارج لازم ، وزارت مزبور را وكيل خود در زمان حيات و وصي در زمان ممات قرار داديم تا نسبت به احراز تخلف از هر يك از تعهدات فوق و تعيين ميزان هزينه‌ها و خسارات و مطالبات از طرف اينجانبان با خود مصالحه نمايد و با انجام مصالحه هيچ ضرورتي جهت مراجعه به مقام قضائي يا مرجع ديگر براي تعيين اين موارد وجود نخواهد داشت و تعيين و تشخيص وزارت مذكور قطعي و غير قابل اعتراض و موجب صدور اجرائيه خواهد بود . دانشگاه مذكور مجاز است مطالبات خود را از محل حقوق و مزاياي دريافتي و يا هر محل ديگري از اموال و دارايي هاي اينجانبان وصول كند و اينجانبان متضامناً در برابر وزارت بهداشت متعهد به انجام تعهدات فوق و جبران خسارت و پرداخت مطالبات فوق هستيم.

تبصره : تعهد و مسئوليت ضامنين با متعهد سند نسبت به انجام تعهدات و پرداخت خسارات مندرج در اين سند تضامني است و وزارت بهداشت می تواند براي دريافت تمام يا بخشي از خسارت مستقيماً  عليه هر يك از متعهد و ضامنين و يا در آن واحد عليه تمامي آنها اجرائيه صادر و عمليات اجرائي ثبتي را به منظور وصول مطالبات دولت و خسارات تعقيب نموده و يا نسبت به طرح دعوا اقدام نمايد .  اين قرارداد بر مبناي ماده 10 قانون مدني بين طرفين قرارداد منعقد شده و بين طرفين لازم الاتباع است .

محل امضاء متعهد 

محل امضاء ضامن اول  . محل امضاء ضامن دوم

محل امضا نماينده دانشگاه علوم پزشكي ( به نیابت )